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第七 双胎妊娠的产前超声监测（第1页）

第七节　双胎妊娠的产前超声监测

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多胎妊娠的发生率呈上升趋势，因双胎妊娠占多胎妊娠的绝大多数（约98%），且绝大部分文献数据与双胎妊娠有关，故以双胎妊娠为例进行介绍。

一、双胎妊娠的确诊

由于单绒毛膜双羊膜囊双胎和单绒毛膜单羊膜囊双胎的结局截然不同，因此在早孕期或中孕早期尽早确定绒毛膜性及羊膜囊性至关重要。

建议早孕期采用经腹部超声和（或）经**超声，在中孕期，随着隔膜变薄、λ征消失或者胎盘融合，双绒毛膜双胎妊娠需要不一致的性别来确定，然而有性别相同的双胎存在，因此不能仅通过胎儿性别判断绒毛膜性。

二、双胎的孕龄核算

早孕期双胎大小通常相差不大，目前建议以较大胎儿的大小来确定孕龄，以减少漏诊胎儿生长受限的可能。

需要注意的是早孕期胚胎大小的显著差异可能与生长受限、非整倍体染色体异常或先天性异常以及不良妊娠结局相关。

三、双胎妊娠的产前超声监测

胎儿畸形的发生率在双胎妊娠中明显增加。

非复杂性双胎妊娠的评估频率主要取决于绒毛膜性和生长模式，除了必要的确诊双胎妊娠的早孕期检查、孕11~13+6周NT检查、孕18~24周解剖结构筛查，以及晚孕期至少一次超声检查以评估其生长情况外，目前专家建议更密切的监测。

在行胎儿结构筛查时，应评估胎盘位置、脐带插入位置和宫颈长度。

双胎妊娠中前置胎盘、边缘性脐带插入和帆状胎盘更常见，帆状胎盘血管前置的发生率增加。

经**超声评估宫颈长度有助于识别早产高危人群。

四、双绒毛膜双胎的产前监测

美国妇产科医师学会（AmeriCollegeofObstetridGys，ACOG）《多胎妊娠临床实践指南（2021版）》及美国放射学会（AmeriCollegey，ACR）《多胎妊娠超声检查指南（2017版）》建议绒毛膜双胎的结构筛查应在孕18~24周进行。

采用辅助生殖技术受孕的双绒毛膜双胎发生先天性心脏病风险增加，可考虑胎儿超声心动图检查。

对非复杂性双胎妊娠的评估频率主要取决于绒毛膜性和生长模式，除了上述的超声检查以评估其生长情况外，双绒毛膜双胎建议从孕16周开始，每3~4周进行1次监测，当双胎儿大小或羊水量明显不一致时，有必要进行更密切的随访。

五、单绒毛膜双胎的产前监测

由于单绒毛膜双胎共享同一个胎盘，可能出现与胎盘血管吻合有关的并发症，包括选择性宫内生长受限、双胎输血综合征、双胎贫血-红细胞增多序列征、双胎反向动脉灌注序列征和胎儿宫内死亡等。

单绒毛膜双胎发生先天性心脏异常的风险较双绒毛膜双胎的风险更高，因此单绒毛膜双胎尤其单羊膜囊双胎妊娠应考虑行胎儿超声心动图检查。

胎儿畸形增加了另一健康胎儿发生早产、低出生体重和围产期死亡的风险。

ACOG《多胎妊娠临床实践指南（2021版）》建议单绒毛膜双胎倾向于更密切的监测，从孕16周开始，每2周进行1次监测，合并有并发症者甚至应更为频繁。

（一）选择性宫内生长受限（seletrauterihRestri，sIUGR）

sIUGR在单绒毛膜双胎妊娠中的发生率高达25%。

目前关于sIUGR的定义尚未达成共识，我国《双胎妊娠临床处理指南（2020版）》将双胎之一EFW＜第10百分位数、EFW不一致＞25%，或腹围不一致＞10%定义为sIUGR。

根据生长受限胎儿的脐动脉多普勒频谱形态，sIUGR被分为三种类型：Ⅰ型显示脐动脉出现持续性正向舒张末期血流，Ⅱ型显示持续性缺失或反向舒张末期血流，Ⅲ型显示间歇性缺失或反向舒张末期血流。

严重羊水过少或“贴附”

现象，是伴有异常脐动脉多普勒的生长受限胎儿发生死亡的一个重要预测因子。

出现sIUGR应寻找导致胎儿生长受限的原因，如病毒感染或染色体异常，最常见的病因还是与胎盘和血管分配不均有关。

（二）双胎输血综合征

几乎所有单绒毛膜双胎都存在不同程度的胎盘血管分配不均，但只有10%~20%发生临床意义上的TTTS。