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第十二章 临床思维（第1页）

第十二章临床思维

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又到了大查房的时间。

这次大查房的病例是柯小田管的病人。

患儿女，5月龄，以“间断腹泻2个月，抽搐1次”

收治入院。

患儿2个月前无诱因出现腹泻，黄色稀水样便，量不大，一日达5~6次，给予对症治疗后腹泻症状无好转。

其间在体温正常的情况下发作抽搐1次，表现为意识丧失，双手抽搦，1分钟左右恢复正常。

当地医院诊断为低钙抽搐，给予乳糖奶粉喂养、对症补钙以及纠正酸中毒治疗后未见腹泻缓解，化验发现白蛋白水平持续减低，补充白蛋白后血浆白蛋白依然反复降低。

既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术外伤史。

家族史：否认遗传性疾病家族史。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

个人史：足月顺产，出生时体重正常，人工喂养，按时接种疫苗。

入院查体：体温36.5℃，脉搏：115次分钟，呼吸32次分钟，血压8856mmHg；神志清楚，精神状态一般，嘴唇干燥、皮肤弹性较差等轻度脱水貌，咽部无充血；心肺听诊未闻及明显异常，腹软，肝肋下约4cm，脾肋下未及，肠鸣音活跃，肢端温，神经系统查体无异常。

当地医院各项检查情况：尿常规正常，大便常规可见脂肪球；血浆白蛋白、球蛋白、血液淋巴细胞计数及血清钙离子均明显低于正常值。

当柯小田汇报完患儿的病情后，田博达首先问那几个本科实习生：“对这个病例的诊断，你们有什么看法？”

一个本科实习生道：“慢性腹泻；低蛋白血症。”

田博达用他那洪亮的声音大声道：“诊断没有错，但毫无意义。

为什么这样讲呢？因为当地医院已经按照这样的诊断进行了治疗，结果无效。”

他将目光看向柯小田：“作为主管医生，你怎么看？”

柯小田道：“关键是要找到患儿慢性腹泻和低蛋白血症的根本原因。”

田博达点头：“这就对了嘛。

那么，你认为患儿究竟是什么地方出了问题？”

这正是柯小田没有搞明白的问题。

他摇头道：“我觉得目前有用的信息还是太少了些，很难判断其中具体的原因。”

田博达又将目光看向左医生：“你的看法呢？”

左医生斟酌着说道：“患儿腹泻伴抽搦多见于低钙血症性惊厥，这样的现象在重症腹泻中比较常见，但该患儿比较突出的特征是实验室检查结果明显异常，所以我支持柯医生的意见，接下来应该做进一步的检查。”

田博达“哈哈”

了两声：“等于什么都没有说。”

他将目光扫过在场的所有人：“你们有不同的看法吗？”

见没有人主动发言，田博达顿时就激动了起来：“我多次对你们讲过，一定要培养自己的临床思维。

什么是临床思维？就是从一大堆繁杂的信息中将有价值的东西揪出来！

然后……”

他指了指自己的脑袋：“然后通过丰富的想象力去推理。