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第十 复发性流产（第4页）

2021年，《柳叶刀》发表了题为“复发性流产：促使复发性流产的证据”

的文章，指出对诊断复发性流产有价值的实验室检查主要有：①检测孕妇的抗磷脂抗体（狼疮抗凝剂和抗心磷脂抗体）；②甲状腺功能和盆腔超声检查（最好是三维经**超声）——评估子宫腔状况；③妊娠组织的染色体检测（包括基于阵列的比较基因组杂交的染色体检测），也可用于检测夫妻的核型。

二、基层临床医生问诊要点及分级管理

（一）问诊技巧

RSA病因具有复杂性和异质性特点，即同一患者可能存在2种或2种以上的病因，同一患者每次流产的原因可能相同也可能不同，提示在临床工作中应关注RSA病因谱的变化外，采集病史也异常重要，要注意询问病史及家族史，并根据患者年龄和流产次数来评估预后。

具体引导性提问内容。

（二）分级诊疗管理

通过分级诊疗管理，可以在适当确定保健资源的同时，兼顾循证管理和支持性医疗平衡的诊疗模式。

1.分级诊疗方法

（1）在第一次流产后，采集病史，针对性进行基本病因学初筛，提供孕前咨询和心理支持；

（2）在第二次流产后，采集病史，详细针对性询问，完善常规病因学筛查，提供孕前咨询和心理支持。

若有合并免疫等相关因素，与风湿免疫科医生共同管理，必要时转诊上级医院进一步评估；

（3）在第三次流产后，有技巧地详细问诊，进行全面的复发性流产筛查和干预治疗（如基因检测、**三维扫描等），若不具备检查及治疗条件，建议转诊上级医院。

2.分级诊疗的优点

（1）可以降低早产率和妊娠不到24周的胎儿死亡率；

（2）为了满足身体和心理健康的需求以及寻找最佳诊疗模式，可以结合各种医疗方法，并进行孕前和孕期的临床调查；

（3）可以提高人们（尤其是妇女）对医疗服务的满意度；

（4）以妇女为中心进行标准化结果测量，整合数据来监测流产的情况，且该数据有助于相关研究的进行。

复发性流产原因众多，接诊医师需重视病史采集的流程，详细的病史采集有利于拟定后续检查策略。

自身免疫性疾病的筛查、甲状腺功能、子宫超声检查及夫妻双方染色体核型为重要的实验室检查项目。

此外，应重视患者的心理压力对后续妊娠的影响。

建议有条件者转诊至复发性流产的专科门诊或有经验的专科医师处就诊。

专家提示

①目前，在国内的临床实践中，特别是基层医生关于自身免疫异常RSA患者的诊疗过程中存在极端化治疗现象。

a.过度保守，佛系等待，放任自流，不重视自身免疫因素的排查；

b.过度检查，过度使用抗凝药物、免疫抑制剂和生物制剂，且不重视药物安全性和可能带来的潜在风险，如对胎儿安全性、母体近期和远期的不良反应（感染、肿瘤发生、原有传染病复发等）的风险。

此举也增加了孕妇心理负担及经济负担；

②复发性流产的医疗工作重点是预防流产的相关筛查和干预措施。

在流产的表现形式上，不同病因的RSA临床表现可能相同也可能不同，流产的临床特征也可能不同，如妊娠早期表现为生化妊娠、空孕囊、有胚芽无心管搏动、心管搏动从有到无，中晚期表现为突发胎心消失、胎膜早破、流产，等等。

③基层临床医生在诊疗过程中应注意问诊技巧，采集有效病史，进行严格系统的病因筛查，尽可能对流产的病因进行科学的分析和分类，同时建议采取分级模式及标准化复发性流产的诊疗流程，只有这样方能揭示RSA最真实的发病机制，进而制定靶向性强、有效的治疗策略。

简而言之，如果不能做到精准的病因筛查，就没有有效的治疗目标，就无法避免盲目治疗及过度治疗。