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第十 复发性流产（第2页）

关于同种免疫型RSA的诊断，目前仍采用排除法，即采取全面、系统的病因筛查方法排除已知的所有病因。

此外，还需符合下列条件之一：连续流产3次以上（含3次）、小于12周的妊娠丢失、流产物染色体正常、与同一配偶发生流产、无活产、早产、12周以上（含12周）的妊娠丢失。

3.检查要点

考虑到实验误差，建议筛查至少3次，每次间隔4~6周，但aPLs至少间隔12周，2次阳性才能诊断抗磷脂综合征（APS）。

常见的免疫相关指标检查要点。

免疫因素是复发性流产患者诊断和治疗中存在争议最大的部分。

自身免疫异常与RSA的关系已得到很多证据的支持。

对于RSA患者，目前中外共识都推荐常规进行抗磷脂抗体的筛查及抗核抗体谱的筛查。

在APS中以病理妊娠为主要临床特征的称为OAPS，目前OAPS的诊断及治疗存在争议。

2020年，《产科抗磷脂综合征诊断与处理专家共识》为临床管理提供指引，提出因OAPS的识别和干预不是单纯产科问题，应当由有经验的产科医生和风湿免疫科医生共同管理。

中国共识和ESHRE推荐评估同种免疫因素。

必须要指出的是：目前有关免疫因素所致复发性流产存在过度诊疗现象，相关免疫问题所致流产比例在过度诊疗推动下被严重高估。

同种免疫因素中，封闭抗体和NK检查仍然严重证据不足，不被国际认可。

免疫因素复发性流产患者中，无指征或证据不充分使用羟氯喹、强的松（泼尼松）或甲泼尼龙等，反而可能增加母胎安全风险。

（三）易栓症（血栓前状态，PTS）

血栓前状态与自然流产的关系非常密切，可能导致供应绒毛或胎盘的微血管栓塞、胚胎缺血缺氧、停止发育。

1.PTS分类

（1）遗传性PTS：指由于各种抗凝血因子或纤溶活性基因缺陷而导致血栓易于形成的一类遗传性疾病。

遗传性PTS包括抗凝蛋白（蛋白C、蛋白S、抗AT）缺陷症、凝血因子ⅤLeiden突变、遗传性高同型半胱氨酸血症（Hhcy）、凝血酶原基因突变等。

遗传性PTS与深静脉血栓（DVT）及妊娠中晚期胎儿丢失关系密切，与早期RSA关系尚不确定。

（2）获得性PTS：主要包括APS、获得性Hhcy、各种易于导致血栓形成的结缔组织病（如SLE），以及病程较长且病情控制不良的高血压、糖尿病、慢性肾病、长期卧床、激素替代等。

PTS在妊娠期可导致患者子宫螺旋动脉或绒毛血管微血栓形成，甚至形成多发性胎盘梗死灶，导致子宫-胎盘循环血液灌注不良，增加RSA和胎死宫内的风险。

2.检查要点

存在血栓前状态的女性，没有明显的临床表现，血液学检查也没有明确的诊断标准。

目前推荐和建议的检查指标。

3.遗传性PTS与DVT及妊娠中晚期胎儿丢失关系密切，与早期RSA关系尚不确定。

获得性PTS动静脉血栓都可能发生，应联合使用低分子肝素和低剂量阿司匹林。

2018年，我国专家制定了《低分子肝素防治自然流产中国专家共识》，为PTS的RSA患者在用药剂量、疗程、监测等方面提供较规范的参考。

目前，易栓症与复发性流产的关系有过度诊疗现象，对凝血机制的检查、评估存在不规范现象，盲目或过度使用低分子肝素、阿司匹林等抗凝的证据需要严谨。

（四）生殖道解剖结构因素

1.先天性解剖异常

子宫先天性异常患者占RSA患者的8.4%~12.6%，包括纵隔子宫、双角子宫、单角子宫、双子宫、子宫发育不良、先天性子宫颈机能不全等。

2.获得性解剖异常

女性获得性生殖道解剖异常主要有Asherman综合征、子宫颈机能不全、子宫肌瘤等。